Лист психологической адаптации учащегося пятого класса
Фамилия, имя ребенка        ________________________
                               Дата рождения       ______________
Параметры	Сентябрь	
	Баллы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	
Эмоциональный фон	Положительный	1																															
	Лабильный	2																															
	Снижен ситуативно/сензитивный	3																															
	Стабильно снижен	4																															
Особенности протекания школьной деятельности	Активен и заинтересован	1																															
	Зависим от внешней оценки	2																															
	Тревожен, напряжен	3																															
	Пассивен, безынициативен	4																															
Особенности коммуникации со взрослыми	Контактен, соблюдает субординацию	1																															
	Избирателен в выполнении требований педагога 	2																															
	Игнорирует требования педагога	3																															
	Нарушает требования педагога, не соблюдает  субординацию	4																															
Особенности коммуникации со сверстниками	Контактен, общителен	1																															
	Принимает инициативу сверстников	2																															
	Замкнут, держится обособленно	3																															
	Взаимодействие со сверстниками нарушено	4																															
Реакция на изменения привычной ситуации	Принимает изменение ситуации	1																															
	Частично принимает изменение ситуации	2																															
	Не принимает изменение ситуации	3																															
	Психосоматические расстройства (головная боль, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, тики, обострение хронических заболеваний)	4																															
Итоговое количество баллов